В основе метода лежит правильная, доступная пониманию человека трактовка характера и причин возникновения травматического стресса путем логического переубеждения, обучения правильному мышлению. Основными методиками здесь являются: логическая аргументация, разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие авторитетом. Цель психотерапевтической работы – разъяснение пострадавшему характера, причин и механизмов возникновения негативных последствий психотравмирующего стресса с тем, чтобы убедить его, что такие состояния являются нормальной, естественной реакцией человека на ненормальные обстоятельства.

Рациональная психотерапия – метод, в котором используется способность человека проводить сопоставление, делать выводы, доказывать их обоснованность.

Данным методом психотерапевт воздействует на искаженные представления пациента, создающий дополнительный источник эмоциональных переживаний. Основными направлениями воздействия считаются: снятие неопределенности, коррекция противоречивости, непоследовательности в представлениях пациента, прежде всего касающихся болезни.

Изменение неправильных представлений больного достигается определенными методическими приемами (объяснение, разъяснение, убеждение, переориентация и др.), которые построены на логической аргументации, что является существенным качеством рациональной терапии. Значительную роль в эффективности аргументации психотерапевта, опровержении неправильных доводов больного, побуждении его к формулировке новых выводов может сыграть методика сократовского диалога. Сократовский диалог – метод рациональной терапии, имеющий целью коррекцию непоследовательных, противоречивых и бездоказательных суждений больного, производимую на основе убеждения посредством логической аргументации.

Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным. Примерами бездоказательных суждений могут быть следующие: «Я боюсь высоты, потому что упал с крыши», «Я пью, потому что у меня стресс», и т.п. Психотерапевт, используя методику «сократовского диалога» аргументировано доказывает пациенту, что, например, причиной его раздражительности является не пребывание в зоне боевых действий, а его субъективное восприятие определенных ситуаций повседневной жизнедеятельности и заостренная реакция на них.

В рациональную терапию может включаться процесс терапевтического обучения пациента, который проводится на всем протяжении оказания психологической помощи и может использоваться как отдельный прием, так и совместно с методикой «сократовского диалога». В терапевтическое обучение лиц, перенесших психотравмирующий стресс, включаются следующие основные компоненты:

1. Коррекция наиболее часто встречающихся ошибочных представлений относительно стрессовой реакции. Многие из них могут негативно влиять на психическое здоровье личности и отношение к процессу психотерапии. Поэтому для психотерапевта важно предупредить развитие таких представлений и оказать им противодействие на ранних этапах психологической коррекции психотравмирующего стресса. В табл. 1 собраны некоторые наиболее часто встречающиеся ошмбочные прдставления относительна стресса.

Таблица 1. Мифология стресса.

1. «Связанные со стрессом симптомы и психосоматические заболевания не могут причинить мне реального вреда, поскольку все они существуют только в моем воображении»

Это широко распространенное убеждение, ложно, т.к. стресс влияет не только на психику, но и на сам организм. Психосоматическое заболевание, развивающееся в результате стресса, является «реальным» заболеванием, которое может представлять серьезную опасность для вашего здоровья, как, например, язвенная болезнь или повышенное артериальное давление.

2. «Только слабые люди страдают от стресса»

Истина заключается в том, что наиболее подвержены действию чрезмерного стресса сверхзагруженные люди, с очень высоким уровнем притязаний, своего рода «наркоманы от работы». Хотя мы все являемся потенциальными мишенями для стресса.

3. «Я не несу ответственности за стресс в моей жизни – стресс в наше время неизбежен – мы все его жертвы»

В действительности Вы ответственны за большую часть стрессов Вшей жизни. Это следует из того факта, что стресс является результатом на только того, что с Вами происходит, сколько того, как Вы на это реагируете. Такой стресс часто является вашим бессознательным выбором.

4. «Я всегда знаю, когда я испытываю стресс»

Фактически, чем сильнее стресс, испытываемый Вами, тем Вы менее чувствительны к его симптомам – пока стресс не достигнет такой силы, при которой его симптомы нельзя игнорировать.

5. «Опознать источники чрезмерного стресса легко»

Это утверждение верно наполовину. Многие люди могут легко опознать причину стресса путем осознания стрессовых симптомов и быстрого обнаружения внешних причин. У некоторых индивидов признаки стресса не развиваются до тех пор, пока не исчезнет стрессор. В таких ситуациях эти симптомы появляются в форме психического и физического истощения

6. «Все люди реагируют на стресс одинаково»

Это утверждение в высшей степени ошибочно. Все мы являемся индивидуальными существами. Мы отличаемся друг от друга по источникам стресса, симптомам и заболеваниям, развивающимся в следствие чрезмерного стресса, а также по эффективным формам его лечения.

7. «Когда я начинаю испытывать чрезмерный стресс, все, что я должен делать – это сесть и расслабиться»

Хотя релаксация представляет собой очень полезное средство борьбы со стрессом, мало кто умеет глубоко расслабиться. Такие методы, как медитация, хата-йога, являются наиболее эффективными способами достичь глубокого расслабления в противоположность таким видам досуга, как телевизор и радио. Помните, что отпуск и другие формы восстановительного отдыха не всегда обладают расслабляющим действием.

2. Второй главный компонент терапевтического обучения пациента состоит в предоставлении ему информации об общей природе стрессовой реакции. Пациенту должно быть дано общее представление о сущности субсиндромов стресса: каким образом мысли и эмоции могут воздействовать на сам организм человека и каким образом стресс может играть позитивную (эустресс) и негативную (дистресс) роли.

3. Третий компонент терапевтического обучения фокусируется на роли чрезмерного стресса в развитии заболевания. Необходимо познакомить пациента с тем, каким образом чрезмерный стресс может приводить к развитию определенных заболеваний.

4. Четвертый компонент состоит в том, чтобы заставить пациента развить сознание того, как у него проявляется стрессовая реакция, какие имеются характерные симптомы психотравмирующего стресса. В итоге пациент должен научиться отличать эустресс от дистресса.

5. Пятый компонент: пациент должен развить у себя способность самоанализа, для того чтобы идентифицировать характерные для него стрессоры. Как для больного, так и для психотерапевта важно помнить, что стрессоры у каждого человека носят присущий только ему характер. Если пациент может идентифицировать свои источники стресса, то становится возможным предпринять конструктивные шаги с целью предотвращения его воздействия на человека.

6. Психотерапевт, воздерживаясь от всяких суждений оценочного характера, сообщает пациенту о той активной роли, которую сам он играет в развитии и лечении психотравматического стресса.

Успех рациональной психотерапии зависит от учета индивидуальных установок больного и его возможностей, последовательной систематической работы с ним.

2.3 Методы психической саморегуляции (самовнушение)

На ранних этапах развития психотравмирующего стресса часть наблюдаются симптомы нарушения баланса вегетативной нервной системы (группа симптомов гиперактивации). Это такие симптомы как нарушения сна, тремор конечностей, головные боли, неприятные ощущения в желудке, общая мышечная скованность и т.п. Для снятия подобных нарушений наиболее адекватным и эффективным являются методы психической саморегуляции: нервно-мышечная релаксация (метод Джекобсона), аутогенная тренировка (метод Шульца), гипносуггестивная терапия с элементами саморегуляции по методу Куэ, медитативные техники.

Психотерапевт должен владеть методами погружения в измененные состояния сознания (гипнотическими техниками), с целью обучения методам саморегуляции пациента. Гипноз – временное состояние сознания, характеризующееся снижением его объема и резкой фокусировкой на содержании внушения. Внушение – процесс словесного воздействия на психическую сферу человека в условиях снижения его сознательности и критичности к воспринимаемому содержанию речи психотерапевта.

Чтобы эффективно использовать данные методы, человек должен иметь способность обладать определенной внушаемостью. Внушаемость – степень восприимчивости человека к внушению, определяемая субъективной готовностью подвергнуться или подчиниться внушаемому воздействию.

Существует много определений самовнушения. Так, А.М.Свядощ под самовнушением понимает «усиление влияния представлений на вегетативные или психические процессы, вызванные психической активностью лица, проводящего самовнушение». М.Е.Бурно считает, что самовнушение – методика внушения каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний самому себе. Самовнушение возможно в бодрствующем состоянии (метод Куэ) или в состоянии аутогипнотического транса (метод Шульца), сопровождающемся расслаблением определенной группы мышц (метод Джекобсона), путем воображения и концентрации на внешнем предмете (йога, медитация).

Похожая информация.

Рационально-эмоциональная (рационально-эмотивная) терапия (РЭТ) была создана Альбертом Эллисом в 1955 году. Первоначальный ее вариант назывался рациональной терапией, но в 1961 году она была переименована в РЭТ, поскольку этот термин лучше отражает сущность данного направления. В 1993 году Эллис стал использовать новое название своего метода – рационально-эмоционально-поведенческая терапия (РЭПТ). Термин «поведенческая» был введен для того, чтобы показать то большое значение, которое это направление придает работе с актуальным поведением клиента.

В соответствии с теорией рационально-эмоциональной терапии, люди наиболее счастливы тогда, когда они ставят перед собой важные жизненные цели и задачи и активно стараются их осуществить. Кроме того, утверждается, что при постановке и достижении этих целей и задач человек должен иметь в виду тот факт, что он живет в обществе: отстаивая свои собственные интересы, необходимо учитывать и интересы окружающих людей. Эта позиция противопоставляется философии эгоизма, когда желания других не уважаются и не берутся в расчет. Опираясь на положение о том, что люди склонны руководствоваться целями, рациональное в РЭТ означает то, что помогает людям в достижении их основных целей и задач, тогда как иррациональное – это то, что препятствует их осуществлению. Таким образом, рациональность не является абсолютным понятием, она относительна по самой своей сути (А. Эллис, У. Драйден, 2002).

РЭТ рациональна и научна, но использует рациональность и науку для того, чтобы помогать людям жить и быть счастливыми. Она гедонистична, но приветствует не сиюминутный, а долгосрочный гедонизм, когда люди могут получить удовольствие от настоящего момента и от будущего и могут прийти к этому на максимуме свободы и дисциплины. Она предполагает, что, вероятно, ничего сверхчеловеческого не существует и что набожная вера в сверхчеловеческие силы обычно приводит к зависимости и росту эмоциональной стабильности. Она также утверждает, что нет людей «низшего сорта» или достойных проклятия, каким бы неприемлемым и антисоциальным ни было их поведение. Особое значение она придает воле и выбору во всех человеческих делах, принимая при этом вероятность того, что некоторые поступки людей частично определяются биологическими, социальными и другими силами.

Показания к проведению рационально-эмоциональной терапии. Рационально-эмоциональная терапия показана при лечении различных заболеваний, в этиологии которых психологические факторы являются определяющими. Это, прежде всего невротические расстройства. Она показана и при других заболеваниях, которые осложнены невротическими реакциями. А.А. Александров выделяет категории пациентов, которым может быть показана рационально-эмоциональная терапия: 1) пациенты с плохой приспособляемостью, умеренной тревожностью, а также с супружескими проблемами; 2) сексуальные нарушения; 3) неврозы; 4) расстройства характера; 5) прогульщики школы, дети-правонарушители и взрослые преступники; 6) синдром пограничного расстройства личности; 7) психотические пациенты, включая больных с галлюцинациями, когда они в контакте с реальностью; 8) индивиды с легкими формами умственной отсталости; 9) пациенты с психосоматическими проблемами.

Понятно, что РЭТ не оказывает прямого воздействия на соматическую или неврологическую симптоматику, имеющуюся у больного, однако она помогает пациенту изменить отношение и преодолеть невротические реакции на болезнь, усиливает его тенденции бороться с заболеванием (А.П.Федоров, 2002).

Как отмечает Б. Д. Карвасарский, рационально-эмоциональная терапия показана, прежде всего, пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Она предполагает активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близким к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта). Начало работы включает информирование пациента о философии рационально-эмоциональной терапии, утверждающей, что эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка.

В то время как поведенческая психотерапия ставит своей задачей достигать изменения поведения, воздействуя на внешнее окружение человека, рационально-эмоциональная терапия имеет целью изменять, прежде всего, эмоции, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. С точки зрения РЭТ когниции являются главным фактором, определяющим эмоциональное состояние. В норме мышление включает чувства и в некоторой степени стимулируется ими, а чувства включают когниции. Как индивид интерпретирует событие, такую эмоцию в результате он и имеет в данной ситуации. Не внешние события и люди вызывают у нас негативные чувства, а наши мысли по поводу этих событий. Воздействие на мысли является более коротким путем достижения изменения наших эмоций и, следовательно, поведения. Поэтому рационально-эмоциональная терапия, по определению А. Эллиса, это «когнитивно-аффективная бихевиоральная теория и практика психотерапии».

Суть концепции А. Эллиса выражается традиционной формулой А-В-С, где А – activating event – возбуждающее событие; В – belief system – система убеждений; С – emotional consequence – эмоциональное последствие. Когда сильное эмоциональное последствие (С) следует за важным возбуждающим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но на самом деле это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В – системы убеждений человека. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие, такое, как сильная тревога, то его корни можно найти в том, что А. Эллис называет иррациональными убеждениями человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, проводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне, то тревога исчезает (А.А. Александров, 1997).

А. Эллис различает два типа когниций: дескриптивные и оценочные. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, информацию о том, что человек воспринял из окружающего мира. Оценочные когниции являются отношением к этой реальности. Дескриптивные когниции связаны с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. С точки зрения рационально-эмоциональной терапии не объективные события сами по себе вызывают у нас позитивные или негативные эмоции, а наше внутреннее восприятие их, их оценка. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого.

С точки зрения РЭТ патологические нарушения эмоций имеют в основе аберрации мыслительных процессов, когнитивные ошибки. Для обозначения всех различных категорий когнитивных ошибок Эллис предложил использовать термин «иррациональные суждения». К ним он относил такие формы ошибок, как преувеличение, упрощение, необоснованные предположения, ошибочные выводы, абсолютизацию.

Рациональные и иррациональные идеи . Рациональные идеи – это оценочные когниции, имеющие личную значимость и являющиеся предпочтительными (т.е. неабсолютными) по своей природе. Они выражаются в форме желаний, стремлений, предпочтений, предрасположенности. Люди испытывают положительные чувства удовлетворения и наслаждения, когда получают то, чего хотят, и отрицательные (грусть, озабоченность, сожаление, раздражение) - когда этого не получают. Эти негативные чувства (сила которых зависит от важности желаемого) считаются здоровой реакцией на негативные события и не препятствуют достижению намеченных или постановке новых целей и задач. Таким образом, эти идеи являются рациональными по двум причинам. Во-первых, они гибки, и, во-вторых, они не мешают претворению в жизнь основных целей и задач.

Иррациональные идеи, в свою очередь, отличаются от рациональных в двух отношениях. Во-первых, они обычно абсолютизированы (или догматизированы) и выражаются в форме жестких «должен», «обязан», «надо». Во-вторых, они ведут к негативным эмоциям, которые серьезно препятствуют осуществлению целей (например, к депрессии, тревоге, вине, гневу). Здоровые идеи лежат в основе здорового поведения, в то время как нездоровые идеи – в основе дисфункционального, такого как уход, привычка откладывать важные дела на потом, алкоголизм, злоупотребление различными веществами (А.Эллис, У. Драйден, 2002).

Возникновение иррациональных суждений (установок) связано с прошлым пациента, когда ребенок воспринимал их, не имея еще навыка проводить критический анализ на когнитивном уровне, не имея возможности опровергнуть их на поведенческом уровне, поскольку был ограничен и не сталкивался с ситуациями, которые могли бы их опровергнуть, или получал определенные подкрепления от социального окружения. Люди с легкостью придумывают абсолютные требования к себе, к другим людям и к миру в целом. Человек выдвигает требования к себе, к другим и к миру, и если эти требования не удовлетворяются в прошлом, настоящем или будущем, то человек начинает себя третировать. Самоуничижение включает в себя процесс общей негативной оценки своего «Я» и порицание собственного «Я» как плохого и недостойного.

Согласно теории РЭТ, все иррациональные идеи можно разделить на три категории: (1) абсолютистские требования, предъявляемые к собственной личности, (2) абсолютистские требования, предъявляемые к окружающим (другим) людям, (3) абсолютистские требования, предъявляемые к окружающему миру.

1. Требования к себе. Обычно выражаются в утверждениях такого типа: «Я должен делать все безупречно и меня должны одобрять все «значимые другие»« Верования, базирующиеся на этом требовании, часто ведут к тревоге, депрессии, чувству стыда и вины.

2. Требования к другим. Они часто выражаются в утверждениях такого типа: «Люди должны быть безупречными, иначе они ничтожества». Это убеждение приводит часто к чувству негодования и гнева, к насилию и пассивно-агрессивному поведению.

3. Требования, предъявляемые к окружающему миру и условиям жизни. Эти требования часто принимает форму верования такого рода: «Мир должен быть справедливым и комфортным». Эти требования часто приводят к чувству обиды, жалости к себе и вызывают проблемы с самодисциплиной (алкоголизм, наркомания, постоянные промедления).

Катастрофизация. К этим трем базисным иррациональным верованиям человек имеет тенденцию катастрофизировать события жизни:»Это ужасно – а не просто неприятно и дискомфортно – когда я сделал дело не так хорошо, как мне следовало бы сделать»; «Хуже того, что произошло - не может быть».

Низкая фрустрационная толерантность - еще одна форма иррационального верования, которую можно назвать – тревогой по поводу дискомфорта. «Я не смогу это вынести».

Глобальное ранжирование – склонность оценивать себя и других в терминах «все или ничего», оценивать человека по отдельным, иногда единичным, поступкам. «Если я не справлюсь с этим делом хорошо, то я всегда и при любых обстоятельствах буду проваливать порученные мне дела!».

С точки зрения А. Эллиса можно выделить 4 основные группы таких установок, чаще всего создающих проблемы у пациентов:

1. Установки долженствования отражают иррациональное убеждение в том, что есть универсальные долженствования, которые всегда должны реализовываться независимо оттого, что происходит в окружающем мире. Такие установки могут быть обращены к себе, к людям, к ситуациям. Например, утверждение, что «мир должен быть справедливым» или «люди должны быть честными», часто выявляются в подростковом возрасте.

2. Катастрофические установки часто отражают иррациональное убеждение, что в мире есть катастрофические события, оцениваемые так вне любой системы отсчета. Этот тип установок приводит к катастрофизации, т.е. к чрезмерному преувеличению негативных последствий событий. Катастрофические установки проявляются в высказываниях пациентов в виде оценок, выраженных в крайней степени (типа: «ужасно», «невыносимо», «потрясающе» и т.д.). Например: «Ужасно, когда события развиваются непредсказуемым образом», «Невыносимо, что он так обращается со мной».

3. Установка обязательной реализации своих потребностей отражает иррациональное убеждение, что человек для того, чтобы существовать и быть счастливым, должен обязательно осуществлять свои желания, обладать определенными качествами и вещами. Наличие такого рода установок приводит к тому, что наши желания разрастаются до уровня необоснованных императивных требований, которые в результате вызывают противодействие, конфликты, а в результате – негативные эмоции. Например: «Я должен быть полностью компетентным в этой области, иначе я ничтожество».

4. Оценочная установка состоит в том, что людей, а не отдельные фрагменты их поведения, свойства и т.д. можно глобально оценивать. При этой установке ограниченный аспект человека отождествляется с оценкой всего человека. Например: «Когда люди ведут себя плохо, они должны быть осуждены», «Он негодяй, поскольку он вел себя недостойно».

Поскольку РЭТ связывает патологические эмоциональные реакции с иррациональными суждениями (установками), то самый быстрый способ изменения состояния дистресса – это изменение ошибочных когниций. Рациональной и здоровой альтернативой самоуничижению является безусловное самопринятие, которое включает в себя отказ давать собственному «Я» однозначную оценку (это невыполнимая задача, поскольку человек – существо сложное и развивающееся, а, кроме того, вредная, так как это обычно мешает достижению человеком своих главных целей) и признание своей подверженности ошибкам. Самопринятие и высокая толерантность к фрустрации – вот два главных элемента рационально-эмоционального образа психологически здорового человека.

Сформировавшись, иррациональные установки функционируют как автономные, самовоспроизводящиеся структуры. Механизмы, которые поддерживают иррациональные установки, наличествуют в настоящем времени. Поэтому РЭТ концентрируется не на анализе прошлых причин, приведших к формированию той или иной иррациональной установки, а на анализе настоящего. РЭТ выясняет, как индивид сохраняет свои симптомы, придерживаясь определенных иррациональных когниций, за счет чего он не отказывается от них и не подвергает их коррекции.

Когнитивные установки могут быть обнаружены благодаря признакам требовательности. В частности, Эллис ищет различные вариации «долженствования», которые сигнализируют о наличии абсолютистских убеждений у клиентов. Кроме того, нужно обращать внимание на явные и неявные фразы типа «Это ужасно!» или «Я не могу этого вынести», которые указывают на катастрофизацию. Таким образом выявить иррациональные убеждения можно, задав вопрос «Что вы думаете об этом событии?» или «Что вы думали, когда все это происходило?» Выявлению иррациональных установок помогает и анализ используемых клиентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности клиента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Иррациональные когниции можно изменять. Но для того, чтобы их изменить, необходимо сначала их идентифицировать, а это требует настойчивого наблюдения и самоанализа, использования определенных методов, облегчающих этот процесс. Только реконструкция ошибочных когниций приводит к изменению эмоционального реагирования. В процессе РЭТ человек приобретает способность управлять своими иррациональными когнициями по своему усмотрению, в противоположность начальному этапу терапии, когда иррациональные установки управляют поведением человека.

У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которую можно определить как систему гибких эмоционально-когнитивных связей. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития событий. Рациональной схеме установок соответствует умеренная сила эмоций. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают индивида надолго, поэтому не блокируют его деятельность, не мешают достижению целей. В случае возникновения трудностей индивид легко осознает рациональные установки, которые не соответствуют требованиям ситуации, и корректируют их.

Напротив, с точки зрения А. Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоционально-когнитивные связи. Они имеют характер предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений, носят, как говорил А. Эллис, абсолютистский характер. Поэтому обычные иррациональные установки не соответствуют реальности, как по силе, так и по качеству предписания. При отсутствии осознания иррациональных установок они приходят к длительным неразрешаемым ситуациям, эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению целей. Иррациональные установки включают выраженный компонент оценочной когниции, запрограммированного отношения к событию.

Рационально-эмотивную терапию, отмечает А.А. Александров, не интересует генез иррациональных установок, ее интересует, что подкрепляет их в настоящем. А. Эллис утверждает, что осознание связи эмоционального расстройства с событиями раннего детства (инсайт №1, по А. Эллису) не имеет терапевтического значения, поскольку пациенты редко освобождаются от своих симптомов и сохраняют тенденцию к образованию новых. Согласно теории РЭТ, инсайт №1 вводит в заблуждение: суть не в возбуждающих событиях (А) жизни людей, которые якобы вызывают эмоциональные последствия (С), а в том, что люди интерпретируют эти события нереалистично и поэтому у них складываются иррациональные убеждения (В) о них. Настоящая причина расстройств, стало быть, сами люди, а не то, что случается с ними, хотя и жизненный опыт, безусловно, оказывает некоторое влияние на то, что они думают и чувствуют. В рационально-эмотивной терапии инсайт №1 должным образом подчеркивается, но пациенту помогают увидеть его эмоциональные проблемы с точки зрения его собственных убеждений, а не с точки зрения прошлых или настоящих возбуждающих событий. Терапевт добивается дополнительного осознания -–инсайтов № 2 и 3.

А. Эллис поясняет это следующим примером. Пациент испытывает тревогу во время терапевтического сеанса. Терапевт может сосредоточиться на возбуждающих событиях в жизни пациента, которые, по-видимому, вызывают тревогу. Например, пациенту можно показать, что мать постоянно указывала на его недостатки, что он всегда боялся недовольства и ругани учителей за плохой ответ урока, боялся разговаривать с авторитетными фигурами, которые могут не одобрить его и, следовательно, из-за всех его прежних и настоящих страхов в ситуациях А-1, А-2, А-3…А-N, он сейчас испытывает тревогу во время беседы с терапевтом. После такого анализа пациент может убедить себя: «Да, теперь я понимаю, что испытываю тревогу тогда, когда сталкиваюсь с авторитетными фигурами. Неудивительно, что я тревожен даже с собственным терапевтом!» После этого пациент может почувствовать себя увереннее и временно избавиться от тревоги.

Однако, отмечает А. Эллис, будет значительно лучше, если терапевт покажет пациенту, что тот испытывал тревогу в детстве и продолжает испытывать ее сейчас при столкновении с различными авторитетными фигурами не потому, что они авторитетны или имеют какую-то власть над ним, а в следствии убежденности том, что его должны одобрять. Неодобрение со стороны авторитетных фигур пациент склонен воспринимать как нечто ужасное, и почувствует себя уязвленным, если его будут критиковать.

При таком подходе тревожный пациент склонится к двум вещам: во-первых, он перейдет от «А» к рассмотрению «В» – своей иррациональной системы убеждений, во-вторых, он начнет активно разубеждать себя в своих иррациональных установках, вызывающих тревогу. И тогда в следующий раз он станет менее предан этим наносящим ущерб его личности («самопоражающим») убеждениям, когда он столкнется с какой-нибудь авторитетной фигурой.

Следовательно, инсайт №2 состоит в понимании того, что хотя эмоциональное расстройство возникло в прошлом, пациент испытывает его сейчас , потому что он имеет догматические, иррациональные, эмпирические необоснованные убеждения. Он обладает, как говоритА. Эллис, магическим мышлением. Эти его иррациональные убеждения сохраняются не потому, что он когда-то в прошлом был «обусловлен», то есть эти убеждения закрепились у него по механизму условной связи и теперь сохраняются автоматически. Нет! Он активно подкрепляет их в настоящем – «здесь-и-сейчас». И если пациент не примет полной ответственности за сохранение своих иррациональных убеждений, то он не избавится от них (А.А. Александров, 1997).

Инсайт №3 состоит в осознании того, что только посредством тяжелой работы и практики можно исправить эти иррациональные убеждения. Пациенты осознают, что для освобождения от иррациональных убеждений не достаточно инсайтов №1 и №2 – необходимо многократное переосмысление этих убеждений и многократно повторяющиеся действия, направленные на их погашение.

Итак, основной догмат рационально-эмотивной терапии состоит в том, что эмоциональные нарушения вызываются иррациональными убеждениями. Эти убеждения иррациональны, потому что пациенты не принимают мир таким, какой он есть. Они обладают магическим мышлением: они настаивают на том, что если в мире нечто существует, то оно должно быть другим, отличным от того, что есть. Их мысли обычно принимают следующую форму утверждений: если я хочу чего-то, то это не просто желание или предпочтение, чтобы так было, - так должно быть, и если это не так, то это ужасно!

Так, женщина с выраженными эмоциональными расстройствами, которую отверг возлюбленный, не просто рассматривает это событие как нежелательное , а считает, что это ужасно , и она не может этого перенести, ее не должны отвергать. Что ее никогда не полюбит ни один желанный партнер. Считает себя недостойный человеком , раз возлюбленный отверг ее, и поэтому заслуживает осуждения . Такие скрытые гипотезы бессмысленны и лишены эмпирических оснований. Они могут быть опровергнуты любым исследователем. Рационально-эмотивный терапевт уподобляется ученому, который обнаруживает и опровергает абсурдные идеи (А.А. Александров, 1997).

Основную цель эмоционально-рациональной психотерапии, считает А.А. Александров, можно сформулировать как «отказ от требований». В какой-то степени, отмечает автор, невротическая личность является инфантильной. Нормальные дети в процессе созревания становятся более разумными, они менее настаивают на том, чтобы их желания немедленно удовлетворялись. Рациональный терапевт пытается побудить пациентов к тому, чтобы они до минимума ограничивали свои требования и стремились к максимуму терпимости. Рационально-эмотивная терапия стремится к радикальному редуцированию долженствования, перфекционизма (стремления к совершенству), грандиозности и нетерпимости у пациентов.

Таким образом, в соответствии с представлениями основоположника рационально-эмотивной терапии А. Эллиса, расстройства в эмоциональной сфере являются результатом нарушений в когнитивной сфере. Эти нарушения в когнитивной сфере А. Эллис назвал иррациональными установками. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие, такое как сильная тревога, то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне, то тревога исчезает. А. Эллис последовательно идентифицировал базовые иррациональные идеи, которые, по его мнению, лежат в основе большинства эмоциональных расстройств.

Идеи А. Эллиса последовательно развиваются в работах его ученика Г. Кассинова. С точки зрения когнитивного вмешательства, отмечает Г. Кассинов, основной проблемой, с которой терапевт помогает справиться своему клиенту, является склонность к сверхзапросам и сверхтребованиям. Пациент с нарушениями эмоциональной сферы всегда требует от окружающих: 1) чтобы все, что бы он ни делал, считали хорошим, и чтобы все, что бы он ни пожелал достигнуть, ему удавалось бы; 2) чтобы его любили те люди, от которых он желает получить любовь; 3) чтобы другие люди обращались с ним хорошо; 4) чтобы вся вселенная вращалась вокруг него и чтобы мир, в котором он живет, был удобен для жизни и никогда не причинял никаких огорчений и не был бы источником конфликтов. Таким образом, пациенты с эмоциональными расстройствами не принимают реальность такой, какая она есть, они настойчиво требуют, чтобы реальность изменилась в соответствии с их требованиями и представлениями о ней. С точки зрения А. Эллиса, иррациональные установки – это жесткие эмоционально-когнитивные связи, которые имеют характер предписания, требования, приказа и поэтому не соответствуют реальности. Отсутствие реализации иррациональных установок приводит к длительным неадекватным ситуации эмоциям, таким как депрессия или тревога.

При построении консультирования пациентов (клиентов) психологу следует придерживаться определенной этапности в проводимой работы. Весь процесс консультирования можно условно разделить на четыре этапа.

На первом этапе выявляется и уточняется эмоциональное состояние клиента. Фактически, это та проблема которую высказывает клиент в первые минуты беседы.

На втором этапе выясняется, какие мысли возникают у клиента относительно создавшейся ситуации.

Третий этап РЭТ - непосредственно дискуссия, оспаривание иррацио-нальных убеждений. На данном этапе весьма эффективным может стать применяемый сократический диалог.

На четвертом этапе формируется новая философия, определяется, какие мысли и эмоции будут наиболее уместны в данной ситуации. И затем даются задания, которые помогут клиенту изменить свои убеждения, эмоции и поведение, а также закрепят эти положительные изменения.

Критерием успешности проведенной работы является снижение психоэмоционального напряжения, регистрируемое психологическими шкалами Цунга, Бека, а также владение теоретическими основами РЭТ.

Психологическая работа с такими пациентами (клиентами) требует отказа от предъявления требований, диктатов и ультиматумов окружающим, заменив их запросами, пожеланиями и предпочтениями. Основной задачей является отучение пациентов от драматизации своих неудач, от проявлений паники и от предъявления обществу завышенных требований. Реалистично ориентированные методы лечения стараются приучить клиента к тому, чтобы он добивался одобрения путем достижения реальных успехов в реальном мире. Когда пациент принимает реальность, ему становится лучше. Вслед за коррекцией иррациональных установок клиентов осуществляется освоение адекватных моделей поведения при помощи закрепления усвоенных навыков системой поощрений, а также путем моделирования ситуаций, требующих владения соответствующими навыками поведения. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система установок, которая представляет собой систему гибких эмоционально-когнитивных связей и которая носит вероятностный характер. Рациональной системе установок соответствует умеренная сила эмоций.

Итак, рационально-эмотивная терапия стремится к радикальному редуцированию долженствования, перфекционизма, грандиозности и нетерпимости у пациентов.

Интегративная психотерапия Александров Артур Александрович

Рационально-эмотивная терапия

Рационально-эмотивная терапия

Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) – метод психотерапии, развитый в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно функционирующих, или самоактуализирующихся, индивидов. РЭТ способствует замене ригидных, жестких позиций на гибкие, что приводит к возникновению нового эффективного мировоззрения. Суть концепции Эллиса выражается формулой А-В-С, где А – activating event – активизирующее событие (активатор, стимул, побудитель); В – belief system – система убеждений; С – emotional consequences – эмоциональные и поведенческие последствия. Когда сильное эмоциональное последствие (С) следует за важным активизирующим событием (А), тогда может показаться, что А вызывает С, но в действительности это не так. На самом деле эмоциональное последствие возникает под влиянием В – системы убеждений человека. Когда возникает нежелательное эмоциональное последствие (такое, как сильная тревога), то корни его можно найти в иррациональных убеждениях человека. Если эти убеждения эффективно опровергать, приводить рациональные доводы и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне – тревога исчезает.

РЭТ рассматривает когниции и эмоции интегративно: в норме мышление включает чувства и в некоторой степени диктуется ими, а чувства включают когниции. Кроме того, Эллис подчеркивает, что мышление и эмоции взаимодействуют с поведением: люди обычно действуют на основе мыслей и эмоций, а их действия влияют на мысли и чувства. Следовательно, РЭТ, по определению Эллиса, – это «когнитивно-аффективная бихевиоральная теория и практика психотерапии».

Философские источники РЭТ восходят к философам-стоикам. Эпиктет писал: «Людей расстраивают не события, а то, как они на них смотрят». Из современных психотерапевтов предшественником РЭТ был Альфред Адлер. «Я убежден, – говорил он, – что поведение человека берет начало в идеях… Человек не относится к внешнему миру предопределенным образом, как часто предполагают. Он всегда относится согласно своей собственной интерпретации себя и своей настоящей проблемы… Именно его отношение к жизни определяет его связи с внешним миром». В первой книге по индивидуальной психологии Адлер сформулировал девиз: «Omnia ex opionione suspensa sunt» («Все зависит от мнения»). Трудно выразить самый главный принцип РЭТ более лаконично и точно. Своими предшественниками Эллис считал также Поля Дюбуа, Жюля Дежерена и Эрнста Гоклера, которые использовали метод убеждения.

Из книги Интегративная психотерапия автора Александров Артур Александрович

Рационально-эмотивная терапия Рационально-эмотивная терапия (РЭТ) – метод психотерапии, развитый в 1950-х гг. клиническим психологом Альбертом Эллисом. РЭТ имеет две цели: оказание помощи в устранении эмоциональных расстройств и превращение пациентов в более полно

Из книги Социальное влияние автора Зимбардо Филип Джордж

Применение рационально-эмотивной терапии Назовем сначала проблемы, которые не поддаются лечению в рационально-эмотивной терапии. К таким проблемам относятся следующие: отсутствие контакта с реальностью, выраженное маниакальное состояние, глубокий аутизм, повреждения

Из книги Психопедагогика и аутизм. Опыт работы с детьми и взрослыми автора Сансон Патрик

Из книги Умение побеждать в споре автора Ефимова Светлана Александровна

Арт-терапия

Из книги Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний автора Кратохвил Станислав

Строим спор рационально Всякий процесс имеет свое начало и свое завершение. Чтобы разгорелся спор, необходимо «накалить ситуацию». Конечно же для того, чтобы спор начался, необходимо как минимум две стороны, которые имеют различные точки зрения, и их столкновение. В таком

Из книги Опытный пастор автора Тейлор Чарлз У.

Из книги Теории личности и личностный рост автора Фрейджер Роберт

РАЦИОНААЬНО–ЭМОТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Рационально–эмотивная терапия (РЭТ), разработанная Альбертом Эллисом в 1962 году, предусматривает, что наилучший способ помочь людям изменить их чувства и поведение состоит в том, чтобы помочь им заменить вредные идеи на полезные. Взгляд

Из книги Суицидология и кризисная психотерапия автора Старшенбаум Геннадий Владимирович

Терапия Скиннер рассматривал терапию как сферу контроля, обладающего почти неограниченной властью. В связи с тем, что терапевт характеризуется в глазах окружающих как тот, кто с большой долей вероятности приносит облегчение страданий и боли, то любая обещанная и реально

Из книги Трудные люди. Как налаживать хорошие отношения с конфликтными людьми автора Макграт Хелен

Терапия Келли четко сформулировал положение о том, что основной сферой применения психологии личностных конструктов является психологическая реконструкция человеческой жизни. На следующих страницах мы рассмотрим базовые принципы, лежащие в основе любых эффективных

Из книги Теория семейных систем Мюррея Боуэна. Основные понятия, методы и клиническая практика автора Коллектив авторов

ТЕРАПИЯ Эмоция перестает быть страстью, как только мы придаем ей ясный и понятный смысл. Спиноза Биологическое лечение. Неопытный врач может поверить депрессивному больному, что лечение антидепрессантами, проводимое ему в прошлом, оказалось неэффективным. Подобные

Из книги Гештальт: искусство контакта [Новый оптимистический подход к человеческим отношениям] автора Гингер Серж

ТЕРАПИЯ Лечение больных шизофренией включает госпитализацию, медикаментозное снижение возбудимости нервной системы и повышение способности больного и его семьи справляться со стрессовыми ситуациями. Больные обычно не соглашаются на добровольную госпитализацию,

Из книги Олимпийское спокойствие. Как его достичь? автора Ковпак Дмитрий

Мыслите рационально Не принимайте все на свой счет. Осознайте, что в основе конфликта лежит сложившаяся ситуация, а не ваши отрицательные качества. Взвесив все данные, решите, чья это проблема. Может оказаться, что вы имеете к ней лишь частичное отношение. Напомните

Из книги автора

Терапия Семейные пары смягчают симптомы проявления семейных конфликтов следующими способами: они снижают уровень стресса (безработный муж находит работу); изменяют отношение к стрессу (вместо того, чтобы спорить из-за трат и сбережений, решают иметь отдельные счета и

Из книги автора

Терапия Ранее я бегло перечислил некоторые общие принципы, сформулированные Гештальт-теорией, но сейчас нас прежде всего интересует их применение в гештальт-терапии. Поэтому во избежание какой-либо путаницы, мне следовало бы пояснить второй термин. Между тем я намеренно

Из книги автора

Терапия Терапия состоит в выявлении механизмов защиты (или «сопротивлений»), еще полезных и прилаженных к среде в данный момент, и тех из них, которые являются отжившими и жесткими в структуре «характера», понимаемого в соответствии с этимологическим значением термина и

Из книги автора

Арт-терапия Арт-терапия (от англ. art – искусство и therapy – терапия, лечение) – вид психотерапии и психологической коррекции, основанный на искусстве и творчестве. В узком смысле слова под арт-терапией подразумевается терапия изобразительным творчеством с целью

В свое время, более 15 лет назад, Б.Д. Карварсарский, бывший тогда главным психотерапевтом России, попросил меня написать статью о рациональной психотерапии для "Психотерапевтической энциклопедии". Мне показалось тогда интересным сопоставить рациональную терапию с рационально - эмотивной терапией Эллиса и когнитивной терапией Бека, проследив истоки последних. Вероятно, в силу особенностей моего мышления мне всегда импонировала рациональная терапия, а монографию Поля Дюбуа, считаю одной из лучших книг по психотерапии, поэтому я вспоминаю, что с большим удовольствием писал свою статью для "Психотерапевтической энциклопедии". Мне и сегодня кажется, что историю и основы рациональной терапии должен знать не только каждый психотерапевт или психиатр, но и врач любой специальности, поскольку действительно "слово лечит".

Основателем рациональной терапии является швейцарский невропатолог Поль Шарль Дюбуа. В своей книге «Психоневрозы и их лечение», переведенной на русский язык в 1912 простым врачом из глубинки России, он раскрыл суть и показал преимущество этого метода лечения по сравнению с гипнозом и внушением. Возникнув, как альтернатива внушению, рациональная терапия, прежде всего, опиралась на рассудок пациента (лат. ratio - разум, рассудок) и была направлена на воспитание его воли. Дюбуа писал; «во врачебном искусстве духовному влиянию принадлежит преобладающая роль. Всякий врач, даже если он с непоколебимой наивностью верит в целебные силы своих снадобий, ежедневно пускает в ход психотерапию». Рациональная терапия, разработанная врачом - практиком в период всеобщего интереса к диалектической логики, по сути дела впитала в себя достижения медицины и философии конца Х1Х века.

Особенностью первого периода развития рациональной терапии было описание нарушений мышления при различных психических заболеваниях. Дюбуа предполагал, что по мере развития того или иного заболевания формируются различные типы нарушений мышления, достаточно специфичные для той или иной патологии. В настоящее время рациональную терапию обычно практикуют отечественные "старые" врачи - психотерапевты, отстаивая ее независимость от когнитивно - бихевиоральной терапии.

Рациональная терапия основана на разъяснении и логической аргументации, доказательстве неправильности представлений и суждений пациента. Используя законы формальной и диалектической логики, она формирует у пациента адекватную оценку собственной личности и той проблемной ситуации, в которой он находится. В конечном счете, рациональная терапия подразумевает изменение убеждений пациента. Следует различать рациональную и разъяснительную терапию (Панков Д.В., 1985). Последняя была, в частности, предложена В.М. Бехтеревым для терапии алкоголизма (Бехтерев В.М., 1909).

Нарушения мышления при различных психических расстройствах, с точки зрения Дюбуа, являются ошибками формальной логики или «иллогизмами» («после этого, по причине этого» -смешение причины и следствия, недостаточное основание и т.д.), которые являются следствием пренебрежения категориями и законами диалектики и приводят к искажению «внутренней картины болезни». Основной целью рациональной терапии является формирование у пациента адекватных понятий и представлений о своем заболевании. Психотерапевт демонстрирует пациенту его логические ошибки, убеждая его в той врачебной концепции, которую с точки зрения врача необходимо отстаивать.

На мой взгляд, в современной рациональной терапии можно выделить следующие этапы:

1. Формирование лечебного альянса. На этом этапе психотерапевт устанавливает контакт с пациентом, нередко пользуясь своим авторитетом и профессиональными знаниями. Полное доверие к врачу является атрибутом рациональной терапии, поэтому окружающий медицинский персонал, атмосфера медицинского учреждения должны способствовать и подтверждать высокий врачебный профессионализм. Во время первой встрече с пациентом необходимо крайне внимательно отнестись к его жалобам, тщательно осмотреть больного, с пониманием подойти к его рассказу о предыдущем лечении и его неудачах, не делая скоропалительных выводов и не осуждая своих коллег.

2. Выявление «внутренней картины болезни». Данный этап рациональной терапии предполагает беседу с пациентом, направленную на выявление «внутренней картины болезни». Пациент излагает врачу свое представление о заболевании, высказывая суждения о потенциальных ее причинах, механизмов развития и признаков, с его точки зрения, болезненного состояния. На данном этапе терапии важным является борьба с теми, вторичными проявлениями болезни, которые сложились в результате предыдущих неудачных попыток лечения, неосторожных слов медицинского персонала, искаженных сведений о болезни, почерпнутых из научно - популярной или специальной литературы, неправильных представлений о побочном действии лекарств, взятых из различных аннотаций. Вследствие вышесказанного желателен максимальный уход от психологических и особенно, медицинских терминов, которые сами по себе пугают любого человека и заставляют его обращаться к разным специалистам за помощью.

3. Диагностическое обследование. На этом этапе рациональной терапии пациент проходит всестороннее диагностическое обследование, включающее в себя инструментальную и лабораторную диагностику, целью которой является исключение серьезного органического поражения внутренних органов, а также наглядное подтверждение пациенту отсутствия тяжелого заболевания. В процессе данного обследования необходимо соблюдать известное чувство меры, поскольку нельзя без конца подвергать пациента диагностическим процедурам и искать проявления болезни. Однако, также недопустим поверхностный клинический осмотр врача или ограниченная инструментальная и лабораторная диагностика. Они наглядно демонстрируют больному поверхностный подход к его страданию. Важно правильно интерпретировать полученные результаты, отделив функциональные и обратимые расстройства, от стойких изменений в различных системах организма. Во время диагностической беседы с пациентом необходимо распознать типичные логические ошибки в его рассуждениях, выявить неправильные суждения в отношении оценки своего состояния.

4. Информационный этап. Здесь врач предлагает пациенту оптимальную с точки зрения эффективности терапии концептуальную схему происхождения болезненного состояния, обосновывает формы оказания помощи, успокаивая и ободряя пациента, внушая ему веру в благополучный исход лечения. Необходимо, чтобы пациент признал свою проблему явлением, которое можно объяснить и понять и в дальнейшем контролировать, чтобы он получил рациональные основания для наблюдения за собственным поведением, своим эмоциональным состоянием, мог регистрировать данные этого наблюдения с целью облегчения анализа проблемы. На информационном этапе лечения происходит «насыщение» пациента необходимой информации, дается объяснение и разъяснение тех моментов, которые непонятны или тревожат его.

5. Коррекционный этап рациональной терапии предполагает логическое и аргументированное убеждение пациента, тщательную и последовательную коррекцию его ошибочных суждений, обучение его принципам и основным законам формальной и диалектической логики. Задачей последнего этапа терапии является переориентация отношения пациента к своему заболеванию, изменение его установок в отношении проявлений болезни.

С современной точки зрения в процессе рациональной терапии происходит воздействие на когнитивный, эмоциональный компоненты личности больного, а, следовательно, и на его поведение. Рациональная терапия ориентирована на лечение конкретной болезни, в этом плане она специфична, поскольку каждая болезнь, по мнению большинства врачей, имеет достаточно специфические искажения мышления. Кроме того, рациональная терапия стоит ближе к каузальной причинной терапии, учитывающей этиологию и патогенез заболевания.

Наиболее часто в рациональной терапии используются такие техники как: диалог Сократа, использование аналогий, последовательность принятия утверждений и экспликация.

Диалог Сократа (Dubois P., 1909) , направленный на формирование у пациента логических и обобщающих заключений, ставит конечной целью осознание пациентом причин и сущности его заболевания. Как правило, он строится на последовательной и заранее продуманной цепочке вопросов. Они задаются в таком ключе, чтобы пациент мог объективно идентифицировать свои высказывания, мысли, образы и предположения, определить суть проблемы, исследовать значение тех или иных событий и оценить последствия своего поведения.

Последовательность принятия утверждений построена на основе положений формальной логики и заключается в том, чтобы при перечислении ряда истинных утверждений, с которыми пациент не может не согласиться доказать истинность того суждения, которое является для пациента целебным. Обычно истинные утверждения связываются между собой соединительными союзами и заканчиваются тем утверждением, которое необходимо принять пациенту.

Использование аналогий и метафор основывается на убеждении пациента при помощи различных сравнений, как бы иллюстрирующих то или иное высказывание психотерапевта.

Экспликация представляет собой ясное, подробное и развернутое объяснение, подразумевающее изложение и объяснение вероятной причины заболевания, имеющих место психосоматических зависимостей и целенаправленную беседу об основных принципах психической гигиены.

В рациональной терапии используются дидактические приемы и риторические приемы, построенные на нравственных и моральных принципах. На практике рациональная терапия строится не только на логической аргументации, но также включает в себя элементы внушения, определенное эмоциональное воздействие, использование продуманной наглядных материалов (таблиц, рисунков, схем, графиков, слайдов, видеофильмов и т.д.) С целью иллюстрации и наглядности, проверки обоснованности суждений пациента в реальной жизни используется практика во внешней среде. Для психотерапевтов, работающих в рамках рациональной терапии характерно негативное отношение к суггестии и психоанализу, опора на достижения формальной и диалектической логики. Рациональная терапия в наибольшей степени показана пациентам склонным к логическому мышлению, ее с успехом применяют при ипохондрическом неврозе и неврозе навязчивых состояний, различных фобиях, психосоматических расстройствах. Эта терапия в основном опирается на разум, и мышление пациента, отсюда особенно актуальным становится изучение особенностей мышления при различных заболеваниях, хотя справедливо было бы предположить, что специфика мышления свойственна определенным типам личности или некоторым стандартным типам воспитания. Несомненно, что воспитание накладывает свой отпечаток на характер мышления больных независимо от патологии, которой они страдают. По Дюбуа, больному необходима своего рода «моральная ортопедия» - устранение последствий болезни правильным воспитанием и возвращение пациента к активной реальной жизни.

Обычно в процессе рациональной терапии психотерапевт убеждает пациента в справедливости своей точки зрения. Вследствие вышесказанного представляется обоснованным сказать несколько слов об убеждении и его особенностях. Убеждение представляет собой процесс, посредством которого взгляды пациента подвергаются аргументированному и настойчивому словесному воздействию психотерапевта. В процессе убеждения можно выделить собственно вербальную коммуникацию (причину или стимул) и связанное с ней изменение в отношении пациента к своим проблемам (эффект или отклик). В ходе убеждения пациент вначале обращает внимание на представленное сообщение психотерапевта, включая исходную посылку и подтверждающие ее доводы. Чтобы дальнейшее убеждение имело успех, необходимо, чтобы пациент принял или согласился с исходным положением психотерапевта и, за исключением случаев преходящего интереса, сохранял вновь обретенное мнение достаточно долго, выполняя при этом те действия, которые соответствуют данной точке зрения. Если процесс убеждения был успешен, поведение пациента приходит в соответствие с его вновь сложившимися взглядами. Реакция пациента на убеждение частично зависит от содержания последнего и в значительной мере от того, в каком состоянии и как оно воспринимается и интерпретируется. Процесс убеждения и постоянного уговаривания в психотерапии обозначается термином персуазия (Konecny R., Bouchal M., 1972). Врач, работающий в рамках рациональной терапии, должен обращать внимание не только на форму иррациональных суждений, но и классифицировать их так же, как классифицируются умозаключения в логике, отличать от оценочных суждений (не выводя заключения оценочных суждений от других иррациональных ошибок мышления).

Рациональная психотерапия внесла свой вклад в область медицины. К ее достижениям можно отнести такие диалектические психотерапевтические приемы, которые уточняют медицинские понятия (“функциональное” - обратимое, преходящее и “органическое” - стойкое, “динамика выздоровления” и т.д.). С точки зрения диалектической логики, в процессе рациональной терапии можно использовать основные принципы клинической семиотики, восходя в процессе терапии от симптома к синдрому, и от последнего, - к нозологической форме (индуктивный метод). В дальнейшем, выдвинув тот или иной тезис или гипотезу о наличии у пациента определенной патологии, диагностировать и устранять разнообразные расстройства в обратном порядке (дедуктивный метод). Наконец, отвергая те или иные расстройства и заболевания, выдвигая тезис об их отсутствии у данного пациента (выдвигая антитезис) можно выявить определенные психические расстройства внешне не заметные для психотерапевта. Нам представляется перспективными дальнейшие поиски специфических нарушений мышления при различных психических и психосоматических заболеваниях, разработка тех приемов и техник рациональной терапии, которые направлены на коррекцию мышления при каждом конкретном заболевании.

В начале XX в. французский психиатр П. Дюбуа (Р. Dubois) выдвинул идею о том, что психогенное заболевание является результатом неправильных решений больного, его логических ошибок, заблуждений при анализе психотравмирующей ситуации и поиске действий по преодолению этой ситуации. Следовательно, основная задача психотерапевта сводится к вскрытию таких заблуждений, к укреплению способности больного к логически обоснованным умозаключениям, чтобы сформировалась правильная внутренняя картина болезни. Пациент должен осознать, что причина его заболевания кроется в слабом и неверном использовании своих рациональных, умственных возможностей, поэтому иод руководством психотерапевта пациент исправляет свои логические неточности, создает верную внутреннюю картину болезни и находит перспективные пути освобождения от болезненных симптомов. Такую психотерапию Дюбуа назвал рациональной.

Как подчеркивали Ж. Дежерин (J. Dejerine) и Е. Гокклер (Е. Hokkler), в этом методе не может быть стереотипов, шаблонов. Каждый психотерапевт решает лечебную задачу исходя из личностных особенностей больного, сюжета его психической травмы и собственных интеллектуальных возможностей, действуя на больного убедительной диалектической логикой в анализе его проблемы. Важно найти аргументы, наиболее приемлемые для данного конкретного больного. Эти аргументы могут быть воспроизведенными психотерапевтом экспромтом на основании собственного жизненного опыта, а для религиозного человека - с использованием положений, канонизированных в данном религиозном направлении, либо возможно привлекать для обоснования новых необходимых аргументов идеи древних и современных философов, писателей, общественных деятелей и пр.

Главное в рациональной психотерапии заключается в том, чтобы строго логические рассуждения психотерапевта, как ключ к замку, подходили к особенностям психики пациента и воспринимались им продуктивно. Такая техника ведения психотерапевтического сеанса является своеобразным профессиональным искусством, индивидуально присущим каждому практикующему психотерапевту.

В рациональной психотерапии целесообразно придерживаться некоторых принципов работы. Важно, например, точно запоминать факты и их истолкование больным при изложении своей проблемы, своих переживаний и действий, так как этот материал будет использоваться в дальнейшем психотерапевтом, но в ином логическом оформлении.

По ходу психотерапевтического диалога необходимо подмечать и сразу же корректировать неточные, противоречивые и неопределенные высказывания больного, постоянно активизируя его способность к логически обоснованному анализу.

Психотерапия должна вестись неторопливо, последовательно и систематично. Важно, чтобы у больного сложилось четкое представление о том, что он сам во всем разобрался, все понял и нашел новое решение, ведущее к выздоровлению. В процессе психотерапевтических сессий специалисту желательно постепенно как бы отодвигать себя на второй план, тогда терапевтический эффект будет более результативным.

Рассуждения психотерапевта должны вестись в доступной для больного, четкой и убедительной для него форме. При проведении сеансов в стиле рациональной психотерапии больной постоянно должен чувствовать понимающее, доброжелательное отношение к себе психотерапевта.

Психотерапевтическая работа осуществляется в три этапа.

На первом этапе собирается информация об актуальных жалобах и проблемах пациента, об истории его жизни и заболевании. Причем то, что связано с болезненной проблематикой, необходимо уточнять до мельчайших подробностей, деталей с тем, чтобы больной как бы вновь эмоционально остро пережил обстоятельства психической травмы. Происходит некий «взрыв», эксплорация самых болезненных воспоминаний и переживаний до последующего эффекта отреагирования. Поэтому этот этап рациональной психотерапии иногда называется эксплоративным.

Второй этап работы заключается в лечебной психологической коррекции. Больной сломлен психической травмой. Ему свойственно невероятно расширять ее масштаб до уровня абсолютной катастрофы. Конгломерат эмоций в виде отчаяния, паники, тоски, ужаса, страха полностью овладевает полем сознания больного, блокирует его способность рассмотреть проблемы с разных сторон, найти перспективное решение, изменить свое отношение к происходящим событиям. Необходимо сузить, сфокусировать объем переживаний, отыскать новые точки опоры и цели действий, используя все интеллектуальные возможности пациента.

Когда у человека случается большое горе, то сначала эта ситуация кажется ему безвыходной, тупиковой. Он даже склонен отвергать предлагаемую ему помощь, считая ее бессмысленной. Так нередко ведут себя, например, внезапно ослепшие люди, находящиеся вследствие этого в состоянии депрессии. Они крайне недоверчиво могут относиться к психотерапевтической службе, полагая, что все безнадежно и помочь им никто не может.

В качестве примера приводим фрагмент вводной психотерапевтической беседы в реабилитационном центре для людей, потерявших зрение:

«Вы думаете, что нет тяжелее горя, чем потеря зрения? Вы действительно считаете, что незрячий человек лишен возможности быть счастливым? Всегда, везде и во всем? А разве зрячие люди всегда и везде счастливы? К одному и тому же явлению мы можем относиться но-разному. Идет дождь. Это хорошо или плохо? Это красиво или безобразно? Ни то, ни другое. Это просто дождь. А оценку ему мы даем в зависимости от того, что он для нас означает в данный момент, и в каком настроении мы находимся. Под впечатлением интересного, насыщенного яркими впечатлениями дня я могу говорить себе, стоя у окна: “Какой мощный ливень, какие бурные потоки воды, как неукротима и прекрасна природа!” А если у меня плохое настроение, то этот же дождь побуждает к иной оценке происходящего: “Какое хмурое небо, какой унылый, нескончаемый и безнадежный дождь, какой холод и мерзкая грязь кругом”. Мир не является ни хорошим, ни плохим. Он такой, какой есть. События в этом мире мы окрашиваем в те тона, которые наиболее созвучны с нашим душевным состоянием в данный момент времени... Вряд ли неудач и несчастий в жизни больше, чем радостей и наслаждений. Не следует лишь убегать от этих радостей, от восприятия всей полноты жизни, от того, чего мы можем добиться в жизни. У человека достаточно много для этого резервных возможностей... В. Дикуль в первое время после повреждения позвоночника впадал в отчаяние, но, будучи обездвиженным, нашел в себе резервы, развил их, доведя до совершенства свое тело, и радует других и себя неисчерпаемыми возможностями своего существования... Важно принять мысль, что пет вечного горя и вечной радости. Проходит и то, и другое. В Швеции люди с врожденной умственной отсталостью создали оркестр и выступают во многих странах мира иод восторженные аплодисменты зрителей...»

Религиозный человек в тяжелых обстоятельствах жизни обычно нуждается в поддержке высших сил. Недаром в США психиатр П. Майер продуктивно интегрирует в психотерапевтических центрах работу с клиентами психологов, психотерапевтов и священнослужителей.

На этом втором этапе рациональной психотерапии специалисты нередко используют тактику «Сократовского диалога», предложенную Э. Кречмером. Она заключается в выведении третьего умозаключения после анализа двух противоположных суждений.

Например, на прием к психотерапевту пришел мужчина К. В. 36 лет по поводу переживаний, связанных с крахом супружеских отношений из-за измены жены. Он начинает отчаянно ругать жену и всех женщин, утверждая, что никому из них нельзя верить, они коварные, расчетливые, вредоносные создания и т.д.

Психотерапевт поддерживает эту идею о ничтожестве женщин и гротескно и образно распространяет уничижительные характеристики на мать пациента, на его первую учительницу, на девушку его первой любви. Клиент начинает бурно возражать, заявляя, что эти женщины замечательны.

Тогда психотерапевт развивает противоположную мысль о красоте женщин, о тонкости и трепетности их чувств, об их жертвенности и способности к сопереживанию, к рождению детей и т.д. вплоть до гротеска об исключительном величии и непогрешимости женщин. Клиент опять возражает.

Тогда, наконец, в обсуждении вопроса формулируется третья позиция по принципу не «или то - или это», а «ни то - ни это» и выводится третья, разумная оценка его жены, их взаимоотношений на протяжении брака и обстоятельств разрыва отношений.

При тяжелых жизненных обстоятельствах у клиента и невозможности радикально исправить что-то существенное психотерапевт нередко прибегает к тактике «умышленного пренебрежения». Это в начале психотерапии может помочь пациенту понять, что не все так безнадежно и непоправимо, что у него есть ресурсы, которые можно использовать для работы с проблемой.

Например, пациентка В. А. 40 лет, образованная интеллигентная женщина, страдающая тяжелой формой детского церебрального паралича и сколиозом, обратилась за психотерапевтической помощью в связи с навязчивыми мыслями и депрессией, развившейся после того, как от нее ушел любимый сю человек. При беседе заявляет, что дальнейшая се жизнь бессмысленна и мучительна. Понятно, что ситуация объективно непростая. Значит, работу целесообразно начать с того, что реально можно улучшить.

Психотерапевт при беседе, как бы между прочим замечает, что цвет ее платья не подчеркивает красоту цвета ее глаз. При следующей встрече, так же мимоходом, они обсуждают прическу, которую можно изменить, чтобы скрыть некоторые недостатки ее лица. Постепенно у пациентки начинает расти самооценка, и дальнейшая психотерапевтическая работа становится более перспективной.

Психотерапевт, использующий рациональную психотерапию, при анализе проблем пациентов и их коррекции исходит из позиции здравого смысла. Существуют некоторые сюжеты в жизни пациентов, которые встречаются достаточно часто и являются для них проблемными.

Нередко люди, потерпев в чем-то неудачу, начинают с тревогой ожидать повторного краха в аналогичной ситуации, тем самым уже заранее вновь обрекая себя на неудачу. У пациентов формируется установка на неудачу, на проигрыш. Проработка такой установки может помочь пациенту преодолеть тревожную для него ситуацию. Аргументы, предлагаемые психотерапевтом, естественно, могут быть разными в зависимости от обстоятельств. Но главное заключается в том, что какой же резон браться за какое-то дело, полагая, что оно не получится. Если так, то не нужно за него браться, а если решаешься, то иди на победу. Разве целесообразно девушке, идущей на свидание, думать, что она не понравится молодому человеку и все бессмысленно. Если уж идешь на свидание, так проникнись желанием и уверенностью, что ты победишь, завоюешь его сердце, а иначе зачем же давать согласие на приглашение и идти на это свидание?

Нередко пациенты впадают в отчаяние от того, что предал друг, изменила женщина, которым беззаветно верил, и пр. Из анализа подобных ситуаций возникает вывод об опасности абсолютной веры во что-то и в кого-либо. Опасно попадать в полную зависимость от конкретных обстоятельств или конкретных людей. Имеет смысл помнить афоризм «Не сотвори себе кумира». Нельзя, образно говоря, делать ставку на одну лошадь, она может и упасть, всегда целесообразно заботиться об «островке безопасности» и быть готовым ответить па вопрос: «Что я буду делать, если это не получится?»

Пациент может приходить в отчаяние от того, как замечательно он жил раньше, как он любил и его любили, а теперь ничего этого нет. Он бесконечно предается воспоминаниям, живет прошлой жизнью, проклиная настоящее. Либо он игнорирует настоящее и живет во имя будущего. В процессе психотерапии пациенту важно осознать, что он живет в настоящий момент, сейчас, а прошлого уже нет и вернуть его невозможно. Человек может вернуться в места своего «розового», беззаботного, окутанного лаской родителей детства. Но у него не возникнет тех же ощущений и душевного состояния, как это было в детстве, так как многое изменилось в обстановке: и родителей нет в живых, и дом, который казался в детстве таким большим, оказался маленьким, и сам он уже не тот. Словом, скорее возникнет грусть и разочарование, но не погружение в прошлое. И так же бессмысленно жить будущим, которого еще нет, и никто не знает наверняка, что будет. Это будущее может оказаться совсем не таким, каким представляется в данный момент. Поэтому управлять ни прошлым, ни будущим невозможно. Есть настоящее как единственная реальность, в которой ты можешь стараться делать все, что ты можешь, умеешь и хочешь, не откладывая на потом, не проскакивая мимо.

Иногда одинокий человек считает, что он никому не нужен и не интересен. Допустим, потеряв какого-то очень близкого ему человека, он полагает, что жизнь утратила смысл, ибо одиночество невыносимо и неизбежно. Важно убедить пациента в том, что нет такого человека в мире, который никому не интересен. Обязательно находится тот, кому именно такой человек необходим, приятен, желанен и интересен.

На коррекционном этапе рациональной психотерапии пациенту необходимо рассмотреть свою психотравмирующую ситуацию с разных сторон и найти новые точки опоры в жизни, новые цели. Человек должен проникнуться уверенностью в том, что у него хватит сил и возможностей для достижения этих целей, исходя из реальности. При этом психотерапевт, обсуждая проблемы с пациентом, четко следует законам логики и выводит пациента на возможность самостоятельного принятия им решения с ответственностью за этот выбор. Это решение ни в коем случае не должно быть подсказано психотерапевтом. Только когда решение будет выстрадано и найдено самим пациентом, оно будет действенным и эффективным. Человек найдет возможность избавиться от психопатологических симптомов болезни и выйдет на путь выздоровления.

Третий этап рациональной психотерапии можно обозначить как поддерживающий. После того как пациент прекратит регулярно посещать лечебные сеансы и активно включится в жизнь, целесообразно некоторое время изредка (допустим, один раз в три-четыре недели) встречаться с ним для обсуждения того, как у него получается реализация всего того, что достигнуто в процессе психотерапии, как он справляется с конкретными обстоятельствами, и не возникает ли в новых проблемных ситуациях возобновления каких-либо прежних симптомов болезни. Таких встреч должно быть немного, чтобы избежать формирования зависимости пациента от психотерапевта. Важно, чтобы пациент был уверен в собственных силах и возможностях и самостоятельно преодолевал жизненные трудности.

Итак, рациональная психотерапия является одним из многих методов психотерапии. Работа специалиста с пациентом в этом направлении не означает, что по ходу лечебного процесса не понадобится использовать отдельные методики и варианты интерпретаций, заимствованные из других методов психотерапии. Только важно помнить, что применение таких фрагментов других методов должно быть не эклектичным, а основанным на патогенетическом и психогенетическом понимании механизма психопатологических проявлений заболевания, и не хаотично, а интегративно встраиваться в общую стратегическую задачу психотерапевтической работы с пациентом.

Поскольку при проведении рациональной психотерапии необходимо заниматься исправлением неверных суждений и умозаключений больных, то в этом отношении возможно использовать определенные техники, заимствованные из нейролингвистического программирования (НЛП), которое применяется в настоящее время в качестве психотерапевтического метода работы.